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Intento no hablar de mi investigación en las cenas. Si me presionan, digo “ética médica”, lo que a veces provoca una respuesta no deseada: “¿Pero qué pasa con la ética médica? Es un campo muy amplio.
“Estudio muchas cosas”, diré, y es cierto. Pero me centro en las intervenciones quirúrgicas innecesarias realizadas a niños.
¿Cómo qué?
Cómo qué, en efecto. A partir de ahí, la cosa no suele ir bien.
La verdad es que Estudio las cirugías genitales infantiles. Cirugías genitales femeninas, masculinas e intersexuales, concretamente, y expongo argumentos similares sobre cada una de ellas. Como norma general, creo que los niños sanos -independientemente de su sexo o género- no deben someterse a la extirpación de partes de sus órganos sexuales más íntimos antes de que puedan comprender lo que está en juego en tal procedimiento. Hay varias razones por las que he llegado a sostener esta opinión, pero en cierto modo es bastante simple. Las “partes íntimas” son privadas. Son personales. Salvo que haya alguna enfermedad grave que tratar o alguna disfunción física que resolver (para la que la cirugía es la opción más conservadora), probablemente deberían dejarse en paz.
Eso resulta ser extremadamente controvertido.
En la década de 1990, cuando la especialista en ética canadiense Margaret Somerville empezó a hablar y escribir críticamente sobre la circuncisión no terapéutica de niños, fue atacada incluso por abordar el tema en público. En su libro El canario ético, afirma que sus detractores la acusaron de “restar importancia al horror de la mutilación genital femenina y debilitar los argumentos en su contra al hablar de ella y de la circuncisión infantil masculina en el mismo contexto y señalar que los mismos principios éticos y jurídicos se aplicaban a ambas”.
No fue la única. La antropóloga Kirsten Bell ha expuesto argumentos similares en sus clases universitarias, provocando una reacción “inmediata y hostil… ¿Cómo me atrevo a mencionar estas dos operaciones totalmente diferentes al mismo tiempo? ¿Cómo me atrevo a comparar la inocua y beneficiosa extirpación del prepucio con las mutilaciones extremas practicadas contra las mujeres en otras sociedades?
Hay un problema con estas afirmaciones. Casi todas ellas son falsas o muy engañosas
Es fácil ver de dónde vienen estas reacciones. Una afirmación frecuente es que la MGF es análoga a la “castración” o a una “penectomía total”. Dicho así, cualquiera que intente comparar ambas prácticas por motivos éticos (o de otro tipo) cometería un grave error, como mínimo desde el punto de vista anatómico.
A menudo oyes que la mutilación genital y la circuncisión masculina son muy diferentes. La MGF es bárbara e incapacitante (“siempre tortura”, como escribió recientemente la columnista de Guardian Tanya Gold), mientras que la circuncisión masculina es comparativamente intrascendente. La circuncisión masculina es una intervención “menor” que podría incluso conferir beneficios para la salud, mientras que la MGF es una intervención drástica sin beneficios para la salud, que sólo causa daños. El “motivo principal” de la MGF es controlar la sexualidad de las mujeres; es intrínsecamente sexista y discriminatoria y es una expresión del poder y la dominación masculinos. Eso no es cierto en el caso de la circuncisión masculina.
Desgraciadamente, estas afirmaciones tienen un problema. Casi todas ellas son falsas o muy engañosas. Se derivan de un conocimiento superficial tanto de la MGF como de la circuncisión masculina, y son incoherentes con lo que los estudiosos saben sobre estas prácticas desde hace más de una década. Es hora de reexaminar lo que “sabemos” sobre estas controvertidas costumbres.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la MGF como cualquier alteración “no médica” de los genitales de mujeres y niñas. Lo que probablemente te venga a la mente es la versión más extrema de dicha “alteración”, que consiste en la escisión de la parte externa del clítoris seguida de un estrechamiento de la abertura vaginal, a veces mediante puntos o espinas. Rara vez se comprende que esta forma notoria de MGF es comparativamente poco frecuente: ocurre en un subconjunto de las comunidades que la practican, y constituye alrededor del 10% de los casos en todo el mundo. Más frecuentes, pero mucho menos comentadas en los medios de comunicación, son una serie de alteraciones menos extensas, a veces realizadas bajo anestesia por profesionales médicos y con material quirúrgico estéril. Éstas incluyen, entre otras intervenciones, el llamado “picado” ritual del capuchón del clítoris (común en Malasia), así como la labioplastia sin indicación médica e incluso los piercings que pueden hacerse para percibir una mejora estética.
La ablación genital masculina se realiza a edades diferentes, en entornos diferentes, con herramientas diferentes, por grupos diferentes y por razones diferentes
Debería estar claro que estas diferentes formas de MGF pueden provocar diferentes grados de daño, con diferentes efectos sobre la función y la satisfacción sexual, diferentes probabilidades de desarrollar una infección, etcétera. Y, sin embargo, todas las formas de alteración genital femenina no terapéutica -por esterilizadas o menores que sean- se consideran mutilaciones en los países “occidentales”. Todas están prohibidas por la ley. La razón de esto, cuando te pones a ello, es que cortar los genitales de una niña sin un diagnóstico médico, y sin su consentimiento, equivale a una agresión criminal a una menor según los códigos legales de la mayoría de estas sociedades. Y, moralmente, creo que la ley es correcta en este caso. No creo que deba introducirse un objeto punzante en la vulva de ninguna niña a menos que sea para salvarle la vida o la salud, o a menos que haya dado su permiso con pleno conocimiento de causa para someterse a tal operación, y quiera asumir los riesgos y consecuencias pertinentes.
En ese caso, la ley es correcta.
En ese caso, por supuesto, ya no sería una “niña”, sino una mujer adulta, que puede tomar una decisión sobre su propio cuerpo.
La historia es muy diferente cuando se trata de la circuncisión masculina. En ninguna jurisdicción está prohibida esta práctica, y en muchas ni siquiera está restringida. En algunos países, incluido Estados Unidos, cualquiera, con cualquier instrumento y cualquier grado de formación médica (incluso ninguno) puede intentar practicar una circuncisión a un niño sin su consentimiento, a veces con consecuencias desastrosas. Para ver un ejemplo reciente, busca “Goodluck Caubergs” en Internet; todos los años se producen casos similares. Como ha señalado la bioética Dena Davis, “los Estados regulan actualmente las prácticas higiénicas de quienes nos cortan el pelo y las uñas… ¿por qué no los genitales de un bebé?
Sin embargo, al igual que la MGF, la circuncisión no es un monolito: no es sólo un tipo de cosa. La forma original judía de circuncisión (hasta aproximadamente el año 150 d.C.) era comparativamente menor. Consistía en cortar la punta sobresaliente del prepucio -lo que se extendía sobre el extremo del glande-, preservando así (la mayoría de) las funciones protectoras y sexuales del prepucio, así como reduciendo la cantidad de tejido erógeno extirpado. La forma “moderna” es mucho más invasiva: extirpa entre un tercio y la mitad del sistema cutáneo móvil del pene (unos 50 centímetros cuadrados de tejido ricamente inervado en el órgano adulto), elimina el movimiento de deslizamiento del prepucio y expone la cabeza del pene a la irritación ambiental, ya que roza con la ropa.
La extirpación genital masculina es mucho más invasiva que la moderna.
La ablación genital masculina se realiza a edades diferentes, en entornos diferentes, con herramientas diferentes, por grupos diferentes y por motivos diferentes. Las circuncisiones musulmanas tradicionales se realizan mientras el niño está plenamente consciente, entre los cinco y los ocho años, y a veces más tarde. Las circuncisiones estadounidenses (no religiosas) se hacen en un hospital, en los primeros días de vida, con o sin anestesia. La Metzitzah b’peh, practicada por algunos judíos ultraortodoxos, implica la succión de sangre de la herida de la circuncisión, y conlleva el riesgo de infección por herpes y daño cerebral permanente.
La subincisión, que se practica sobre todo en la Australia aborigen, consiste en abrir el conducto uretral de la parte inferior del pene, desde el escroto hasta el glande, lo que a menudo afecta a la micción y a la función sexual. Y la circuncisión entre algunos grupos tribales de África se realiza como rito de iniciación, en el monte, con puntas de lanza, cuchillos sucios y otros instrumentos no estériles. Al igual que los ritos de mutilación genital femenina realizados en condiciones comparables (y a menudo por los mismos grupos), estas operaciones provocan con frecuencia hemorragias, infecciones, mutilaciones y pérdida del órgano sexual. De hecho, entre 2008 y 2014, más de medio millón de niños fueron hospitalizados debido a circuncisiones chapuceras sólo en Sudáfrica. Más de 400 perdieron la vida.
Pero incluso las circuncisiones “hospitalarias” o “menores” no están exentas de riesgos y complicaciones, y los daños no se limitan a África. En 2011, por ejemplo, casi una docena de niños fueron tratados por hemorragias, shock o sepsis potencialmente mortales como consecuencia de sus circuncisiones no terapéuticas en un único hospital infantil de Birmingham, Inglaterra. Dado que esta cifra se obtuvo mediante una solicitud especial de libertad de información (y, de otro modo, no habría sido de dominio público), hay que multiplicarla por órdenes de magnitud para hacerse una idea del verdadero alcance del problema.
Cuando la gente habla de “MGF” suele pensar en las formas más graves de mutilación genital femenina, practicadas en los entornos menos estériles, con las consecuencias más drásticas, aunque las investigaciones sugieren que estas formas son la excepción y no la regla. En cambio, cuando se habla de “circuncisión masculina”, se piensa (aparentemente) en las formas menos graves de mutilación genital masculina, practicadas en los entornos más estériles, con las consecuencias menos drásticas más probables, quizá porque es la forma con la que están culturalmente familiarizados.
Una afirmación recurrente, subrayada recientemente por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU., es que la circuncisión masculina puede conferir una serie de beneficios para la salud, como una pequeña reducción del riesgo absoluto de contraer determinadas infecciones de transmisión sexual. No se suele considerar que éste sea el caso de la MGF.
Sin embargo, ambas partes de esta afirmación son engañosas. Sin duda, los tipos más extremos de MGF no contribuirán a una buena salud en general, pero tampoco lo harán las versiones de la ablación genital en niños con puntas de lanza y cuchillos sucios. ¿Qué ocurre con otras formas de MGF? Sus defensores (que suelen referirse a ella como “circuncisión femenina”) citan regularmente “beneficios para la salud” como la mejora de la higiene genital como razón para continuar la práctica. De hecho, la vulva tiene todo tipo de lugares cálidos y húmedos donde pueden quedar atrapadas bacterias o virus, como debajo del capuchón del clítoris o entre los pliegues de los labios; así que, ¿quién puede decir que eliminar parte de ese tejido (con una herramienta quirúrgica estéril) no podría reducir el riesgo de diversas enfermedades?
un daño relevante sería la pérdida involuntaria de una estructura genital sana, funcional y erotógena
Afortunadamente, es imposible llevar a cabo este tipo de investigación en Occidente, porque cualquier científico que intentara hacerlo sería detenido en virtud de las leyes anti MGF (y nunca obtendría la aprobación de un comité de revisión ética). Así que sencillamente no lo sabemos. Como consecuencia de ello, cada vez que se afirma que “la MGF no tiene efectos beneficiosos para la salud”, afirmación que se ha convertido en una especie de mantra de la OMS, debe entenderse que “en realidad no sabemos si ciertas formas menores y esterilizadas de MGF tienen efectos beneficiosos para la salud, porque no es ético -y sería ilegal- averiguarlo”.
Por el contrario, un pequeño e insistente grupo de científicos (en su mayoría estadounidenses) se ha encargado de promover la circuncisión masculina infantil como forma de profilaxis parcial contra las enfermedades. La mayoría de estas enfermedades son raras en los países desarrollados, no afectan a los niños antes de la edad de inicio de la actividad sexual y pueden prevenirse y/o tratarse por medios mucho más conservadores. Sin embargo, como no es ilegal, los partidarios de la circuncisión (masculina) pueden realizar un estudio tras otro, bien financiados, para ver qué tipo de “beneficios para la salud” se derivan de cortar partes del pene.
Muchos expertos médicos europeos cuestionan estos estudios y detectan más de un tufillo de sesgo cultural a favor de la circuncisión debido a su peculiar estatus como ritual de nacimiento en la sociedad estadounidense. La reciente declaración del CDC es un buen ejemplo. Esta, por lo demás, augusta organización sostiene que los beneficios de la circuncisión son mayores que los riesgos, entendiendo por “riesgo” el “riesgo de complicaciones quirúrgicas”.
Pero en ética médica, la prueba adecuada para una cirugía no terapéutica realizada en ausencia de enfermedad o deformidad no es el beneficio frente al “riesgo de complicaciones quirúrgicas”, sino el beneficio frente al riesgo de daño. En este caso, un daño relevante sería la pérdida involuntaria de una estructura genital sana, funcional y erotógena que uno podría desear haber experimentado intacta. Imagínate un informe de los CDC en el que se hiciera referencia a los beneficios de extirpar los labios vaginales a las niñas, y en el que el único inconveniente moralmente relevante de tal procedimiento se describiera como el “riesgo de complicaciones quirúrgicas”.
Daño moral.
Se suele decir que la MGF está concebida para “controlar” la sexualidad femenina, mientras que la ablación genital masculina es menos problemática simbólicamente. Pero, como ha demostrado la socióloga Lisa Wade en sus investigaciones, “atribuir [la] persistencia [de los rituales de alteración genital femenina] al patriarcado simplifica enormemente sus funciones sociales, culturales y económicas” en las diversas sociedades en las que se practican. En gran parte de África, por ejemplo, la ablación genital (de cualquier grado de severidad) se practica más comúnmente en torno a la pubertad, y se realiza tanto a niños como a niñas. En la mayoría de los casos, la principal función social de la ablación es marcar la transición de la niñez a la edad adulta, y suele realizarse como parte de una elaborada ceremonia.
En realidad, en muchos países africanos, la ablación genital es una práctica común.
De hecho, en casi todas las sociedades que practican este tipo de rituales de mayoría de edad, la mitad femenina de la iniciación la llevan a cabo mujeres (en lugar de hombres) que no suelen considerarla una consecuencia de la dominación masculina, sino que consideran sus prácticas de alteración genital como embellecedoras, incluso potenciadoras, y como un importante rito de paso con un alto valor cultural. La afirmación de que a todas estas mujeres les han “lavado el cerebro” es antropológicamente ignorante. Al mismo tiempo, las ceremonias de “rito de paso” de los varones en estas sociedades las llevan a cabo los hombres; se realizan paralelamente, en condiciones similares y por motivos similares, y a menudo con consecuencias similares para la salud y la sexualidad (como se ha ilustrado antes con el ejemplo de Sudáfrica).
Todos los padres que solicitan una intervención quirúrgica para alterar los genitales de su hijo, por cualquier motivo, piensan que actúan en el mejor interés del niño
En el contexto de EE.UU., estas intervenciones se realizan en condiciones similares, y a menudo tienen consecuencias similares para la salud y la sexualidad.
En el contexto estadounidense, la circuncisión masculina fue adoptada por la comunidad médica a finales del siglo XIX para combatir la masturbación, entre otras dudosas razones. Desde entonces ha persistido como un hábito racionalizado, mucho después de que otras naciones desarrolladas la abandonaran de hecho. Por supuesto, probablemente sea cierto que la mayoría de los padres occidentales contemporáneos que eligen la circuncisión para sus hijos varones no lo hacen por el deseo de “controlar” su sexualidad, pero esto también es cierto en el caso de la mayoría de los padres africanos que eligen la “circuncisión” para sus hijas. Como ha afirmado la conocida activista contra la MGF Hanny Lightfoot-Klein: Las razones [principales] aducidas para la circuncisión femenina en África y para la circuncisión masculina rutinaria en Estados Unidos son esencialmente las mismas. Ambas prometen limpieza y ausencia de olores, así como un mayor atractivo y aceptabilidad.’
Dado que tanto las formas masculinas como femeninas de mutilación genital expresan normas culturales diferentes según el contexto, y se realizan por razones diferentes en culturas diferentes, e incluso en comunidades o familias individuales diferentes, ¿cómo debemos evaluar la permisibilidad de una u otra? ¿Necesitamos entrevistar a cada grupo de padres para asegurarnos de que el acto de ablación que proponen es una expresión de normas aceptables? Si prometen que no se trata de “control sexual” en su caso concreto, sino más bien de “higiene” o “estética” o algo menos problemático desde el punto de vista simbólico, ¿debería permitírseles seguir adelante?
Pero esto es inevitable.
Pero esto está abocado al fracaso. Todos los padres que solicitan una intervención quirúrgica para modificar los genitales de su hijo, por cualquier motivo, piensan que actúan en el mejor interés del niño; nadie piensa que estén “mutilando” a su propio vástago (sea hombre o mujer). Por tanto, no es el motivo de la intervención lo que determina su permisibilidad, sino las consecuencias de la intervención para la persona cuyos genitales están en juego.
Como ha señalado la antropóloga social Sara Johnsdotter, no existe una relación de uno a uno entre la cantidad de tejido genital extirpado (en varones, mujeres o, de hecho, en personas intersexuales) y la satisfacción subjetiva al mantener relaciones sexuales, o la sensación de haber sido personalmente perjudicado porque sus “partes privadas” fueron alteradas antes de que pudiera resistirse eficazmente. Las cirugías genitales innecesarias desde el punto de vista médico -sea cual sea su gravedad- afectarán de forma diferente a cada persona. Esto se debe a que la relación de cada individuo con su propio cuerpo es única, incluyendo lo que encuentra estéticamente atractivo, qué grado de riesgo se siente cómodo asumiendo cuando se trata de cirugías electivas en sus órganos reproductores, e incluso qué grado de sensibilidad sexual prefiere (por razones personales o culturales). Por eso, los especialistas en ética empiezan a defender que se deje a cada persona decidir qué hacer con sus propios genitales cuando se trata de una operación irreversible, sea cual sea su sexo o género.
Por qué no se puede permitir que las personas se sometan a una intervención quirúrgica irreversible.
Este artículo es una adaptación de un artículo más largo publicado originalmente en el sitio web de Ética Práctica de la Universidad de Oxford. Puedes encontrar enlaces a investigaciones de apoyo en el ensayo original, disponible aquí.
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es director asociado del programa Yale-Hastings de ética y política sanitaria de la Universidad de Yale e investigador en el Centro Uehiro de Ética Práctica de la Universidad de Oxford.
Doctor de la Universidad de Oxford.
