Necesitamos reubicar a pacientes de UCI fuera de los puntos críticos de Covid-19
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Bloomberg Creative/Getty Images

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Las marcadas diferencias nacionales en las tasas de mortalidad de los pacientes de Covid-19 son ampliamente discutidas y politizadas. Alemania e Italia, por ejemplo, tienen tasas de infección similares pero tasas de mortalidad dramáticamente diferentes; hasta el 20 de junio, en Alemania, el 4,7% de los pacientes han muerto frente al 14,5% de los pacientes en Italia. Los intentos de explicar estas tasas de mortalidad dispares generalmente apuntan a diferencias en la efectividad de los regímenes de pruebas, el momento de las medidas de distanciamiento social, la demografía y el número de camas en unidades de cuidados intensivos (conocidas como capacidad de UCI).

Ciertamente, cada uno de ellos desempeña un papel, entre los que cabe señalar la capacidad de la UCI; tiene sentido intuitivo que si un hospital se queda sin camas de la UCI, morirán más pacientes. Pero nuestra investigación descubre que esto simplifica demasiado la situación. El simple aumento del número de camas de UCI disponibles en los puntos críticos locales, una respuesta común al aumento del número de casos, puede resultar paradójicamente en un aumento de la mortalidad. La mejor respuesta es reubicar a los pacientes antes de salir de los puntos críticos emergentes con el fin de mantener las cargas de UCI muy por debajo de la capacidad máxima.

Lecturas adicionales

La carga de trabajo del sistema de salud en el local a nivel de condado, o incluso a nivel de hospitales individuales, puede tener un impacto directo en las tasas de mortalidad de Covid-19, que a menudo se pasa por alto. Las dramáticamente diferentes tasas de mortalidad en Alemania e Italia son un ejemplo de ello: si bien ambos países han tenido brotes importantes, Alemania no sólo tenía más camas de UCI per cápita al principio (48,7 frente a 8,6 camas por 100.000 habitantes), sino que también logró evitar cualquier sobrecarga local de su sistema de atención de la salud. En parte, eso se debe a que tenía una capacidad de UCI sustancialmente mayor que Italia. Sin embargo, a nivel nacional de condado de Alemania Registro de camas ICU- el seguimiento de la disponibilidad de camas y ventiladores también le permitió evitar la sobrecarga local al permitir a los médicos reubicar a los pacientes rápidamente para distribuir la demanda en las camas de la UCI.

El impacto de la sobrecarga está claramente ilustrado por los patrones de brotes de Covid-19 en dos regiones de Italia: Lombardía, la región más afectada, que hasta la fecha representa el 48% de las muertes en Covid-19 del país, y Veneto, una región vecina con una demografía similar pero tasas de mortalidad mucho más bajas. Ambas son regiones ricas con una capacidad similar del sistema de salud (346,2 frente a 326,6 camas hospitalarias por cada 100.000 residentes, respectivamente en 2018), y en ambas, los brotes comenzaron prácticamente al mismo tiempo.

Las tasas de mortalidad de los pacientes de Covid-19 en ambas regiones aumentaron a medida que creció la carga sobre la capacidad de la UCI, como cabría esperar. Pero, sorprendentemente, estas tasas comenzaron a aumentar mucho antes de que las UICs estuvieran casi a plena capacidad, comenzando a subir en alrededor del 40% y luego, en Lombardía, se lanzaron a un aumento dramático cuando las cargas alcanzaron alrededor del 50% —apenas la mitad de capacidad— y alcanzaron casi 5,5 muertes por 100.000 habitantes. En Véneto, mientras tanto, las cargas de UCI se mantuvieron por debajo del 50% y las tasas de mortalidad se mantuvieron casi planas, con menos de 1,3 muertes por 100.000 habitantes.

Nuestros hallazgos sugieren que la sobrecarga de la UCI es de hecho un factor importante que impulsa las tasas de mortalidad de Covid-19. Los pacientes con COVID-19 pueden ser complejos e intensivos en mano de obra. El aumento de los niveles de infección del personal médico, la consiguiente escasez de personal calificado y el exceso de trabajo y fatiga resultantes son todos factores que contribuyen a una mayor mortalidad.

Este hallazgo sugiere que aumentar el número de camas locales de la UCI sin aumentos proporcionales de personal y otros recursos —una respuesta común en los puntos críticos de epidemia— puede no ser una forma eficaz de disminuir la mortalidad y, de hecho, puede aumentarla.

En lugar de acercarse a Covid-19 como un local Problema de gestión de la UCI, los líderes de salud deben pensar en ello como un panregional (o panestatal) desde el principio. No tiene sentido sobrecargar las UCI locales, mientras que las de las zonas vecinas con una prevalencia mucho menor de Covid-19 están infrautilizadas. Dados nuestros datos, distribuir pacientes estables para igualar las cargas de UCI en las regiones afectadas (evitando a la vez enviar pacientes a áreas no afectadas) parece un remedio obvio.

Centro de información

Según Fausto Catena, Jefe de Cirugía de Urgencias y Trauma en Ospedale Maggiore en Parma, Italia, transferir pacientes estables de Covid es factible y sensato. En Italia, un pequeño número de pacientes fueron finalmente trasladados del Norte gravemente afectado a las regiones menos afectadas del Sur, aunque lamentablemente estos traslados fueron demasiado escasos y tardíos para detener la pérdida de vidas en los epicentros del Norte.

Jeffrey Lazar, Vicepresidente de Medicina de Emergencia en el Hospital St. Barnabas de Nueva York, nos dijo que si bien la utilización de la UCI dentro de la ciudad no se recogió sistemáticamente, la información anecdótica sugiere que las UCI de toda la ciudad trataron de dos a cinco veces más pacientes de lo habitual durante el pico Covid-19. Lazar también estuvo de acuerdo en que sería razonable distribuir de manera más uniforme las cargas de la UCI para reducir la sobreutilización en los hospitales individuales.

Es evidente que hay que superar los obstáculos para lograrlo. En los Estados Unidos, la falta de integración de los sistemas de atención de la salud en todas las regiones y de los mecanismos de comunicación y coordinación necesarios planteará desafíos. Además, los sistemas de salud no relacionados o en competencia pueden ser reacios a aceptar casos de otros lugares. Y, por supuesto, se debe abordar la logística del transporte seguro de pacientes de Covid-19 para evitar la propagación indebida de la infección.

Sin embargo, como demuestra la experiencia en Alemania, donde existe la voluntad política, es posible rastrear la disponibilidad de camas de la UCI en un sistema nacional para facilitar una reducción de las sobrecargas locales. El sistema solo se creó a mediados de marzo en respuesta a la pandemia de Covid, y todos los hospitales están obligados por ley a presentar su carga de cuidados intensivos todos los días. Cuando se desarrollan las restricciones de la UCI local, los médicos pueden solicitar transferencias desde el centro de mando y control de los Servicios Médicos de Emergencia del estado. Incluso Baviera, la región más gravemente afectada de Alemania (con una carga total de 39.395 casos, es decir, 301 por 100.000 habitantes), tuvo una utilización máxima de la UCI de sólo 61%. De hecho, Alemania sacó por vía aérea a más de 120 pacientes de las zonas más afectadas de Italia y Francia, a pesar del número igualmente significativo de casos dentro de la propia Alemania.

Los estudios de los primeros puntos calientes de Covid-19 y modelos de simulación indican que deberíamos esperar ondas recurrentes en el futuro que es muy probable que se manifiesten como concentraciones locales de infección, como las observadas en Wuhan, Lombardía y la ciudad de Nueva York. Los líderes sanitarios deben mirar más allá de su brote local y abordar el rápido aumento de la demanda de UCI en los puntos críticos antes de que la carga de trabajo subsiguiente conduzca a un aumento de la mortalidad potencialmente prevenible. Las tecnologías digitales permiten un seguimiento estrecho de los casos, así como la creación de registros en línea que pueden rastrear la capacidad de la UCI en todas las regiones. Estas plataformas de datos pueden ayudar a permitir la respuesta rápida necesaria cuando surgen cuellos de botella de capacidad local. Seguimos aprendiendo cómo tratar y manejar eficazmente esta pandemia, y la transferencia temprana de pacientes de Covid-19 fuera de las zonas de puntos críticos puede ser la medida más efectiva para frenar el exceso de mortalidad de Covid-19 hasta la fecha.

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