“Psicosis” es un término genérico que engloba una serie de síntomas relacionados con la pérdida de contacto con la realidad objetiva, incluidas las alucinaciones y los delirios. Las personas con psicosis tienen la sensación de que sus experiencias inusuales son reales, pero la forma en que les dan sentido varía enormemente. Resulta crucial el grado en que se dan cuenta de que sus experiencias se deben a la enfermedad, es decir, el grado de “perspicacia”, que afecta a sus posibilidades de recuperación, y las intervenciones dirigidas a aumentar la perspicacia resultan muy prometedoras.
Considera el caso (ficticio) de John, un hombre de 24 años que empezó a oír una voz que le hablaba, y la interpretó como parte de una siniestra organización decidida a robarle sus ideas. Su madre, preocupada, buscó ayuda profesional después de que se encerrara en su habitación durante días y días y, tras negarse a recibir tratamiento, John fue ingresado en un hospital psiquiátrico en virtud de un artículo de la Ley de Salud Mental del Reino Unido (1983).
En una versión de esta historia, John sigue manteniendo que no le pasa nada y que quiere volver a casa. Sigue “oyendo voces” y explica que los responsables le han seguido hasta el hospital a través de Internet. Cuando se le piden pruebas, se limita a decir que sabe que es verdad. Cree que no necesita medicación, que, según él, es probable que contenga veneno. Es de esperar que su psiquiatra comprenda el grado de angustia y miedo que experimenta John, e intentará encontrar alguna forma de ganarse su confianza, pero también llegará a la conclusión de que John carece por completo de comprensión sobre su enfermedad, sus síntomas y su necesidad de tratamiento.
En cambio, en una situación como la descrita, el psiquiatra de John no se da cuenta de que John está enfermo.
Por el contrario, en una versión de la historia en la que John tiene una buena percepción, John empieza a preguntarse si su mente le está jugando una mala pasada. Piensa que quizá esté muy “estresado” y que, debido al aislamiento social y sensorial, está teniendo alucinaciones (aunque parezcan reales). Reconoce que está mal y que necesita ayuda. Aunque no está seguro de lo que se puede hacer, al menos se siente seguro en el hospital. Parece que la medicación le tranquiliza y confía más en los que le rodean, por lo que está dispuesto a seguir tomándola. Ahora se pregunta si la “teoría de la conspiración” era exagerada. La valoración que John hace de su situación y su capacidad para considerar explicaciones alternativas de su experiencia hacen que su psiquiatra considere que tiene una buena capacidad de discernimiento.
Hace treinta años, cuando trabajaba como psiquiatra en las salas de hospitalización de Londres, me sorprendió la gran variedad de actitudes de los pacientes ante sus experiencias psicóticas. Mientras que algunos estaban totalmente convencidos de la realidad de sus alucinaciones y creencias extremas, como la primera versión de John, otros se parecían más a la segunda versión, abiertos a la posibilidad de que pudiera haber otras explicaciones para lo que estaban experimentando, como el estrés o la enfermedad.
Estas observaciones me inspiraron a pensar que la psicosis era una enfermedad grave y que, por lo tanto, no podía ser tratada como tal.
Estas observaciones me inspiraron para escribir mi primer artículo sobre el tema del insight, en el British Journal of Psychiatry de 1990, donde propuse una definición de trabajo. Argumenté que, en este contexto, el insight tiene varias dimensiones, entre las que se incluyen: una apreciación general de que uno no se encuentra bien, está enfermo o ha cambiado, y de que se trata de una cuestión biomédica más que moral o religiosa; una capacidad para reetiquetar las experiencias sensoriales y las creencias inusuales como patológicas; y, por último, la aceptación del tratamiento.
Mi artículo iba en contra de la definición de insight del British Journal of Psychiatry de 1990.
Mi artículo iba en contra del dogma imperante de que las personas con “neurosis” (formas más leves de trastornos como la ansiedad y la depresión) pueden tener insight, mientras que las que padecen psicosis nunca lo tienen. Un editorialista anónimo de la prestigiosa revista médica The Lancet comentó entonces que estudiar el insight era “académicamente nutritivo pero clínicamente estéril”. Dividida entre sentirme halagada por la atención y ofendida por el juicio, seguí investigando sobre el tema, convencida de que una mayor comprensión del insight podría ayudarnos a apoyar mejor a quienes se sienten incapaces de aceptar la ayuda y el tratamiento que creemos sinceramente que son lo mejor para ellos.
Décadas después, ahora tenemos algunos “hechos” sobre el insight en la psicosis. Y lo que es más importante, puede medirse de forma al menos tan válida y fiable como cualquier otro fenómeno psicopatológico reconocido. También hemos descubierto algunas asociaciones importantes y bien reproducidas, sobre todo que un peor insight se correlaciona con una enfermedad mental más grave.
Eso puede parecer obvio, pero la relación no es 1:1: algunas personas pueden tener síntomas muy graves y un buen insight (y viceversa), pero los dos factores tienden a moverse en la misma dirección. Un menor insight también se correlaciona con un menor CI. De nuevo, no se trata de una correspondencia simple, pero la capacidad de generar hipótesis y un nuevo ángulo sobre lo que uno experimenta se ve favorecida por un mejor funcionamiento intelectual. Quizá lo más sorprendente sea que un menor insight también se correlaciona con un mejor estado de ánimo. Algunos expertos creen que esto se debe a que tener insight sobre la propia situación -especialmente si es desafiante- está destinado a causar depresión y desmoralización. Aunque es probable que éste sea un factor, la investigación sugiere que la dirección de la causalidad no es unidireccional. Tener un estado de ánimo bajo también podría aumentar la capacidad de ver el mundo de forma más precisa y objetiva, incluido el propio estado mental – conocido como “realismo depresivo”. Por último, está la relación más obvia y clínicamente relevante entre un mejor insight y una mayor adherencia al tratamiento, y por tanto mejores resultados.
Las cuestiones éticas en torno a la perspicacia se manifiestan quizá de forma más vívida en relación con los juicios jurídicos sobre la capacidad de una persona para “utilizar y sopesar” la información, un criterio clave de la “capacidad mental”, tal como se define en la Ley de Capacidad Mental del Reino Unido (2005). Esta Ley legal, que establece los requisitos para que las personas puedan ser tratadas contra su voluntad, establece que una persona carece de capacidad si, además de ser incapaz de retener información y comunicar una decisión, es incapaz de utilizar y sopesar (o apreciar) la información relevante para llegar a una decisión. Aquí es donde entra en juego el concepto de perspicacia clínica: es difícil ver cómo se pueden sopesar los beneficios y los perjuicios de un tratamiento propuesto si, en primer lugar, no crees que estás enfermo.
Por lo tanto, creo firmemente que restaurar la capacidad de una persona para tomar decisiones puede ser una buena idea.
Creo firmemente que restaurar o mejorar el insight es un objetivo valioso de la psicoterapia, que ayuda a aumentar las posibilidades de recuperación del paciente. Debería consistir en reconocer las dificultades como primer paso para dominarlas. Luego, como paso siguiente, fomentar la apertura para asumir un tratamiento eficaz para los síntomas angustiosos, no forzar al paciente a aceptar algún modelo abstracto de enfermedad. Éste era el enfoque de la ahora llamada “terapia de cumplimiento” pruebas que mis colegas y yo llevamos a cabo en los años 90, en las que una intervención breve, con componentes educativos y resolución guiada de problemas, produjo resultados prometedores en cuanto a una mayor aceptación de los tratamientos farmacológicos.
Más recientemente, se han diseñado una serie de terapias de conversación que utilizan ilusiones visuales y otros ejercicios para mostrar a los pacientes que las primeras impresiones no siempre son correctas y que no siempre puedes creer lo que ven tus ojos, con el objetivo último de mejorar su “metacognición” general (es decir, su capacidad para reflexionar sobre su propia cognición). Los estudios que utilizan este enfoque, a menudo con pacientes con diversos trastornos mentales, también han dado resultados prometedores, aunque las implicaciones para mejorar el insight clínico per se aún no están claras.
Otra apasionante vía de investigación consiste en utilizar la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) para modular de forma segura y no invasiva la actividad neuronal en regiones específicas del cerebro. Sería simplista sugerir que existe un “centro de insight” en el cerebro, pero se han identificado sistemas y redes que se activan durante la autoevaluación: el llamado sistema cortical de la línea media. Investigaciones con voluntarios de edad avanzada demostraron que la electroestimulación directa de una región conectada a este sistema (el córtex prefrontal dorsolateral) aumentaba su conciencia de sus propios errores en tareas informáticas. A partir de ahí, un estudio piloto de 2014 demostró que la tDCS sobre la misma región cerebral aumentaba la percepción clínica en una medida pequeña pero estadísticamente significativa en un grupo de pacientes con esquizofrenia (debemos esperar a ver si este hallazgo puede reproducirse en un ensayo controlado).
Mirando hacia atrás, ha habido una gran actividad en torno al tema del insight desde mi primera incursión en el área. Gran parte de ella ha tenido una orientación terapéutica, mientras que otros trabajos sobre metacognición y conceptos afines también han arrojado luz sobre aspectos profundos y universales de la psicología humana, como el autoconocimiento. Contrariamente a las afirmaciones de mis primeros críticos, el estudio del insight ha demostrado ser a la vez académicamente simulador y clínicamente fértil. Es un constructo biopsicosocial por excelencia. Estoy deseando ver qué nuevas perspectivas nos depararán los próximos 30 años.
Para los lectores que deseen saber más, he publicado una relación más detallada de los últimos 30 años de investigación sobre el insight clínico como comentario pieza en el British Journal of Psychiatry.
”
•••
es psiquiatra en activo del NHS y director del Instituto de Salud Mental del University College de Londres. Su último libro es Into the Abyss: A Neuropsychiatrist’s Notes on Troubled Minds (2020).
